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浆液性肿瘤

『疾病概述:』
   本组肿瘤占卵巢肿瘤的20~50%。浆液性肿瘤中良性约70%,交界性约5~10%,恶性约20~25%。后两者约占卵巢恶性肿瘤的35~40%。良性浆液性肿瘤可发生于任何年龄,但以生育期最常见;交界性肿瘤最常见于30~60岁;浆液性癌常见于40~70岁。
   本组肿瘤最常由卵巢表面体腔上皮包涵性囊肿(coelomic epithelial inclusion cy-sts;ceics)化生而来,这种ceics和浆液性肿瘤上皮间的转换区常常可见。被覆上皮与输卵管上皮类似。也有认为输卵管上皮剥脱经伞端逆流种植于卵巢表面而引起这种肿瘤(kossmann等)。
  囊腺瘤
   本肿瘤约占卵巢良性肿瘤的23%,常见于30~40岁。以单侧性为多,双侧者约占7~12%,有达20%的报道。
  【目检】 浆液性囊腺瘤多为单房,但也可为多房,囊壁较薄,囊内充满清亮透明的液体,偶尔可呈粘液样或血清样。因此不能单凭所含液体的性状而作出诊断。此肿瘤体积可较大,但极少达巨大程度。浆液性乳头状囊腺瘤之囊壁上可见乳头状突起,群簇成团或弥漫散在。浆液性表面乳头状瘤之表面可见疣状赘生物,可扩展至对侧卵巢表面。
  【光镜检查】 浆液性囊腺瘤被覆与输卵管类似的上皮,为由纤毛细胞、无纤毛分泌细胞和楔形细胞构成的单层立方或柱状上皮。囊腔大者,由于腔内液体的压力而可使被覆上皮变为扁平。若有乳头存在时,其被覆上皮与囊壁上皮相同,间质为疏松结缔组织,常呈水肿。约1/3肿瘤可见砂粒体(psammoma body)散在于肿瘤的间质内。砂粒体由小同轴的层迭结构组成,含有钙盐、粘多糖及铁,为伴有细胞变性的营养不良性钙化之结果。这种磷酸钙磷灰石结晶(calcium-phosphate apatite crystals)的起源也是由瘤体上细胞的自体吞噬作用(autophagocytosis activity)所衍变的富于脂质的细胞内空泡(lipid-rich intracellular vascuoles)(ferenczy,1977)。
  【电 镜检查】 瘤壁所被覆的纤毛细胞与女性生殖道其他纤毛细胞类似。无纤毛细胞内未见明显分泌物,有时可见如粘液性肿瘤或子宫内膜样瘤中所见的成束核周微丝。偶尔细胞间隙明显扩大。楔形细胞(peg cells)又称基底细胞(basal cells)或储备细胞(reserve cells)或透明细胞(clear cells),恰位于基底膜之上,呈卵圆或圆形,核深染。
  腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤
   腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤占全部卵巢肿瘤的1~1.3%。多发生在15~65岁,平均30.7岁。临床表现与囊腺瘤相似,患者常有腹痛,但另一常有的主诉是异常阴道流血,可能与肿瘤间质细胞变性产生甾体激素引起子宫内膜异常增生有关。
  【目检】 约3/4为单侧,在闭经后妇女则多为双侧。切面色白质韧,实质性似纤维瘤样。可见充满透明液体的大小囊腔,囊壁上可有乳头生长。
  【光镜检查】 囊腺瘤与囊性腺纤维瘤有组织学上的不同,后者或为多房但伴有实性结节样增厚,呈现成群基底宽、蒂短的乳头状突起。瘤壁及乳头被覆单层立方或柱状上皮,许多细胞含纤毛和小滴状分泌物。上皮细胞缺乏异型性和核分裂相,通常无增生表现。乳头间质为致密纤维组织,常有透明性变或水肿。约50~70%肿瘤的间质中有多少不等的砂粒体。腺纤维瘤由致密结缔组织和大小不等的散在腺腔构成,与前者不同之处是以实体肿瘤占优势,与纤维瘤、brenner瘤外观很相似。ong等(1978)报道约25%的单侧腺纤维瘤患者,对侧卵巢有镜下病灶。
   浆液性交界性肿瘤,交界性肿瘤一词虽为willis于1953年首先提出,但至1961年始由figo正式肯定,并规定其组织学特点为“有上皮细胞增生明显和核异型,但无浸润和破坏性生长”。其后更有所谓“半恶性”(petrov,1962)、中间型(morehead,1965)、“零级癌”、“低恶性癌”、“可疑恶性”等不同名称,但一致认为有介乎显然良性与肯定恶性之间的肿瘤存在。who关于卵巢肿瘤分类中承认此类肿瘤,并定名为“交界恶性肿瘤”或“低度潜在恶性癌”,并概括其定义为“一种具有某些但非全部恶性肿瘤形态学特征的肿瘤”,包括:①上皮细胞复层化;②细胞群与其发生部位明显分离;③核分裂相和异型性属于一种介乎显然良 性和肯定恶性之间的细胞类型;④无邻近间质的侵蚀。
   据统计,普通上皮性肿瘤中10~20%为交界性肿瘤。交界性肿瘤比肯定恶性肿瘤发生年龄更早,多达46%的患者手术时已有卵巢外扩散,常有腹水,腹水中常含有乳头脱落的成群腺型瘤细胞。不管肿瘤范围如何,其5年生存率为92~100%,10年生存率为75~90%;而肯定为浆液性癌的10年生存率仅为13%(santesson,1968)。有长达术后20~50年复发者,复发瘤与原发瘤组织学表现相同。hart(1977)认为交界性肿瘤保持固定、静止不变的分化,生长缓慢,无进行性间变,或随时间的迁移而失其分化。约14~30%为双侧。
  【目检】 浆液性交界性肿瘤多为囊性,表面之乳头较良性者更为纤细、广泛。juli-an等(1972)发现34例ⅰ期浆液性交界性肿瘤中26%双侧卵巢受累。
  【光镜检查】 多发性分支状乳头被覆输卵管型上皮,纤维性间质。瘤细胞增生一般不超过三层,可陷入间质,但无间质浸润。肿瘤细胞轻度至中度异型,核增大、不规则和深染。核分裂相很少,仍可见纤毛,约1/3肿瘤可见砂粒体。
  浆液性囊腺癌
   是最常见的恶性卵巢肿瘤,占所有卵巢恶性肿瘤的40%。50~66%为双侧。发病年龄多在40~60岁。5年生存率比子宫内膜样癌和粘液性囊腺癌低,约为20%。
  【目检】 由于由良性恶变者多,故肿瘤一般较大,直径有达50cm以上者。常为多房、囊性或半实质性,组织软而脆,可见坏死及出血区域。乳头可充满整个囊腔,囊内液体浑浊呈浆液血性。卵巢被膜常有程度不等的浸润。晚期往往有盆腔腹膜及他处的肿瘤种植和转移。
  【光镜检查】 根据乳头结构和细胞分化程度所作组织学分级如下:
   高度分化(1级):乳头结构良好,有明显纤维性蒂,细胞轻度异型,癌细胞浸入间质。
  中度分化(2级):乳头拥挤在一起,其纤维性蒂不能完全辨认,肿瘤更为实性,细胞明显异型,癌细胞浸入间质。低度分化(3级):瘤细胞呈片状浸润,乳头难以辨认甚至消失,细胞明显异型。浆液性囊腺癌中约1/3病例可见砂粒体,有时非常显著,以至腹部x线摄片上可见。
  【电镜检查】 roberts等(1970)观察到5型细胞:a型(分泌细胞)和b型(纤毛细胞)与输卵管型上皮中者类似;c型(子宫内膜型细胞)与常存在子宫内膜中的细胞一致;d型实际上是分泌性细胞,与宫颈管内膜上皮者相似;e型与其他所见于女性生殖道上皮者均不相似。癌细胞明显多形性,核不规则,细胞膜连接处的并指状突起不显著,纤毛数量减少。低度分化的癌细胞可失去纤毛,完全缺乏带微绒毛边缘的腺腔。终末溶酶体( telolyso-somes)和自体吞噬体(autophagosomes)增加。

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